La
Corte Suprema acogió una serie de recursos de protección presentados
por el aumento de los costos de planes de isapres por el factor de
Garantías Explícitas de Salud -GES-, disponiendo que se debe aplicar un
aumento similar al monto de la prima universal fijado por la autoridad,
que corresponde a 3,87 UF (unidades de fomento) por cotizante.
En
fallo unánime (causas acumulados al rol 55.446-2016), la Tercera Sala
del máximo tribunal –integrada por los ministros Sergio Muñoz, Rosa
Egnem, María Eugenia Sandoval, Carlos Cerda y Manuel Antonio Valderrama–
resolvió los 14 recursos presentados por el incremento de los planes
para el trienio 2016-2018, estableciendo que no podrán ser
"significativamente mayores" al alza de la prima universal.
La
sentencia del máximo tribunal analiza la historia legal del
establecimiento de Garantías Explicitas de la Salud (GES) y determina
que la modificación para el trienio 2016-2018 conlleva una variación
poco significativa, debido a que se mantiene la cobertura de 80
patologías y sólo se modifican coberturas de tratamientos y
medicamentos.
"A
través del referido decreto N° 3, del año 2016, se agregan medicamentos
específicos en las Patologías N° 38 (EPOC), N° 61 (Asma Adulto) y 63
(Artritis idiopática Juvenil). En este aspecto, es necesario destacar
que los cambios efectuados a través de la nueva regulación
principalmente se refieren a diferencia de nomenclatura, desglose de una
misma prestación, incorporación de nuevas prestaciones y cambios en las
canastas de medicamentos, siendo la incorporación de nuevas
prestaciones menor, pues en general se trata de cambios de prestaciones
en ciertas patologías y canastas existentes", sostiene el fallo.
Resolución que agrega: "Asimismo,
a través del mencionado decreto se incorporaron cambios en la
protección financiera, los que más bien traducen una pequeña elevación
de determinados aranceles y el copago, en las patologías N° 17 (Linfomas
en personas de 15 años y más), N° 26 (Colecistectomía Preventiva del
Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años), N° 41 (Tratamiento
médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o moderada). Además se debe señalar que efectivamente el Decreto
Supremo N° 3 contenía errores respecto de periodicidad de pago en
determinadas patologías, pues se consigna el pago por "cada vez", en
circunstancias que eran mensuales, error que motivó la dictación del
Decreto N° 21, que rectificó los errores sin que aquello impactara en
los valores ya determinados por el EVC, como tampoco en el precio fijado
por las Isapres, pues éstas no impugnaron la rectificación o no
estimaron necesario informar un nuevo precio".
Además, "se
debe tener presente que en esta oportunidad el Ministerio de Hacienda
fijó la Prima Universal en 3,87 unidades de fomento anuales por
beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del
sistema. Asimismo, el "Estudio de Verificación del Costo Individual
Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud
con Garantías Explícitas", a cargo de la Facultad de Economía y Negocios
de la Universidad de Chile, ente que se adjudicó la licitación
internacional, arrojó como resultado un valor de las Garantías
Explícitas de 2,99 unidades de fomento como costo esperado individual
por beneficiario de las Isapres".
Valor de la prima
"(…) se debe enfatizar –continúa– que
si bien esta Corte ha reconocido que las Isapres están plenamente
autorizadas por ley para fijar el valor de la prima para el otorgamiento
de las GES a sus beneficiarios, fundándose entre otros aspectos, en las
particularidades de sus carteras de clientes, su demanda real y la red
de prestadores que utilizan, lo cierto es que en tal actividad deben
atenerse estrictamente a los parámetros y límites establecidos por el
legislador, quien expresamente dispone que el precio que están
autorizadas para cobrar las instituciones de salud previsional no puede
ser sustancialmente distinto al valor de la Prima Universal".
El fallo añade: "Así,
la facultad entregada a las referidas instituciones para determinar el
precio que cobrarán por otorgar la cobertura GES, debe ejercerse
teniendo en cuenta el límite establecido en el ordenamiento jurídico, el
que impide cualquier atisbo de arbitrariedad en el referido proceso,
cuestión que se encuentra plenamente justificada, toda vez que no puede
soslayarse que si bien en nuestra legislación se permite que entes
privados entreguen un servicio público relacionado con una garantía
fundamental, como es el derecho a la protección de la salud, tal
participación se encuentra altamente regulada, estableciéndose
lineamientos que determinan las condiciones en que se garantiza el
ejercicio efectivo del derecho antes referido por parte de los afiliados
a cada institución".
Resolución que agrega: "En
lo que interesa al arbitrio, se debe destacar que si bien es legítimo y
esperable que las Isapres obtengan ganancias por su participación,
administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud, lo
cierto es que tal actividad no puede convertirse en una fuente de lucro
ilimitada para aquellas, máxime si se consideran las especiales
características que sustentan el sistema creado en el año 2005, las que
fueron plasmadas en el Mensaje Presidencial con que se envió al Congreso
el proyecto respectivo, expuestas en el fundamento segundo, pues aquel
busca disminuir las inequidades en salud, por la vía de entregar acceso
universal garantizado a un conjunto de atenciones para un grupo
priorizado de problemas de salud, destacando el carácter solidario del
mismo". "(…) lo relevante que es la determinación del precio GES no
sólo para cada una de las Isapres, sino que también para sus afiliados,
pues aquellas en forma obligatoria y sin posibilidad de esgrimir excusa
alguna deben proporcionar a sus beneficiarios las prestaciones asociadas
a las patologías incorporadas al sistema, a las que no se les aplican
las restricciones de montos máximos por beneficiario, las de
enfermedades preexistentes como tampoco las exclusiones, mientras que
los afiliados deben aceptar el precio cobrado por la Isapre, sin opción
de renunciar a la cobertura GES (…) Asimismo, se debe destacar que el
proceso de determinación de precios es esencialmente proyectivo, toda
vez que es un valor vinculado a una cobertura que posiblemente se va a
entregar en los próximos tres años, por lo que cada institución debe
estimar, ateniéndose a los límites establecidos en la ley, el costo que
tendrá que asumir en el lapso indicado por el otorgamiento de la
cobertura GES, debiendo para tales efectos realizar estudios que
permitan establecer la prevalencia e incidencia de cada una de las
enfermedades y tratamientos, ligados en forma específica a su cartera de
beneficiarios, pues la operación se traduce en un cálculo de uso
probable de la cobertura de que se trata por parte de sus afiliados", establece.
Razonabilidad de alzas
El examen realizado por la Corte Suprema "conlleva
determinar si el precio fijado por la Isapre recurrida, es
"significativamente" superior a la prima universal, cuestión que implica
dotar de contenido a un concepto jurídico indeterminado, puesto que la
ley no señala qué precio o valor es sustancialmente diferente a la prima
universal, pues aquello queda entregado al examen de las circunstancias
que rodean el caso concreto, aspecto que se vincula directamente,
además, con las variaciones propias del GES que, como se ha dicho, en
este periodo es francamente mínimo si se considera todo su contenido
relacionado con las patologías o problemas de salud cubiertos y,
específicamente, la garantía financiera", plantea la resolución de la Corte Suprema.
Fallo que agrega que: "Justamente,
son las referidas circunstancias las que permiten establecer que el
valor informado por la Isapre Colmena Golden Cross es significativamente
diferente a la Prima Universal, toda vez que es superior en un 61,24% a
aquella". "En este aspecto –continúa–, se debe tener en
consideración que en el proceso del trienio 2013-2016, incorporándose 11
patologías, agregándose prestaciones y además modificándose las
existentes, esta Corte toleró y estimó que no era significativo un
aumento de un 28%, examen que no puede replicarse en el presente trienio
puesto que no hay incorporación de nuevas enfermedades, cuestión que si
bien por sí sola no implica descartar un aumento de precio, sí
determina una valoración distinta de los antecedentes, conforme a lo
explicado precedentemente y ampliamente (…) estando habilitadas las
Instituciones de Salud Previsional para determinar unilateralmente el
precio de las prestaciones relativas a las Garantías Explícitas en
Salud, el ejercicio de tal facultad que por ley se les otorga sólo
estará revestida de legitimidad cuando obedezca a una variación sobre la
base de criterios objetivos de razonabilidad, que la ley vincula
expresamente a la comparación en relación a la Prima Universal, que
determinada en el costo de la cobertura de que se trata, que no importe,
por este solo hecho, mayor lucro para una de las partes". Por ello: "las
prerrogativas entregadas a la recurrida deben ejercerse atendiendo al
límite entregado en la ley, que permite realizar el control de
razonabilidad y proporcionalidad que en el caso concreto debe realizar
esta Corte. Al respecto, señala la doctrina que "en el ámbito del
Derecho administrativo la proporcionalidad constituye un principio
general que cumple una importante función dentro de los mecanismos
destinados a controlar el ejercicio de las potestades discrecionales que
el ordenamiento atribuye a los órganos administrativos". (Eduardo
Cordero, Los Principios que rigen la potestad sancionadora de la
Administración en el Derecho Chileno, Revista de Derecho Valparaíso, N°
42, julio 2014). (...) la falta de racionalidad en el alza contenida en
el nuevo precio GES, informado por la Isapre para el trienio 2016-2018,
expuesta en los fundamentos precedentes, deviene en un acto arbitrario,
que afecta el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el
artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa
una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste al tener
que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su
contrato de salud, esto es al incluirse el aumento de la prima GES,
circunstancia que además incide en que el derecho de afiliación se torne
de difícil materialización, puesto que si los aumentos hacen
excesivamente gravosa la permanencia en el sistema el interesado puede
verse compelido a trasladarse al sistema estatal de salud, conculcándose
la garantía consagrada en el inciso final en el artículo 19 N° 9 de la
Carta Fundamental de libre elección del sistema de salud al que desea
pertenecer", concluye.
Actualización:
En
fecha posterior, el 24 de abril de 2017, el programa "En palabras
simples" entrevistó al abogado Carlos Tagle, especialista en temas de
salud, para explicar los antecedentes y efectos de fallo de la Corte
Suprema.
Vea la entrevista haciendo click aquí.
